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    网站首页金融知识商业医疗险困境:怪保险公司水平低?怪患者拉着医院骗保?

    最新码报玄机图:商业医疗险困境:怪保险公司水平低?怪患者拉着医院骗保?

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    投保人焦虑,保险公司亏钱,中国的商业医疗险为何成了鸡肋?

    全文14984字,点击文末链接可畅读全文,也欢迎参与文末评论。

    在支付宝上为全家人投保了“网红”商业医疗险“好医?!敝?,禁不住伯父劝说,孟丽(化名)还是在投保后的第三天选择了退保。因为伯父告诉她,国家基本医保体系已相当完善,商业医疗险是鸡肋。

    孟丽的伯父是中部省份的一个地方医保局局长。33年医保局的工作经历让他坚定地认为,中国的基本医疗基本解决了全国逾13亿人的“看病贵”问题,可以算得上世界奇迹。医?;鹞质罩胶?,每年略有结余,也让他觉得医保系统不会“玩不转”。

    然而,一旦个人遇到“看病难、看病贵”的时候,又会提出疑问:为什么国外较为普遍的商业医疗保险就在中国投保无门,难以用来改善就诊效率和质量呢?这样也不利于“构建多层次医疗保障体系”,并忽视了基本医保当前面临的沉重压力。

    国家医疗保障局数据显示,2018年基本医疗保险基金总收入21090.11亿元,总支出17607.65亿元,分别较上年增长17.62%、22.08%,支出增速远大于收入增速。就结余而言,截至2018年末,全国基本医疗保险累计结存23233.74亿元,但鉴于地方经济发展不均衡,落后地区基本医保筹资承压,资金缺口压力显得尤为突出。

    “国家的医保体系毕竟是基本医保,不可能做到全保。我们当前的经济发展水平与财政保障力度,决定了我们不可能做到高福利国家那样高的报销水平?!辈普蒲а芯吭荷缁岱⒄寡芯恐行母毖芯吭敝炖ざ圆菩录钦弑硎?,在基本医保体系中,城镇职工医?;鸬某镒视晒椭骱椭肮す餐痔?,且筹集金额跟随工资上涨而增加,筹资压力相对较??;而城乡居民医?;鹬欣习傩兆愿侗壤蛔闼姆种?,余下超过四分之三的部分都由财政负担,对财政资金平衡造成了较大压力。

    中国的基本医保制度包括城镇职工基本医保、城乡居民基本医保两部分。前者针对有城镇户口且有工作单位的个人,筹资由职工与雇主分别按照工资的2%、6%按月缴费;后者由城镇居民基本医保和新型农村合作医疗(俗称新农合)整合而来,面向没有参加城镇职工医疗保险的城镇未成年人、没有工作的居民以及农民,实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式。

    随着基本医保不断扩大保障程度与范围,目前中国基本医保制度已覆盖了全国超过13.5亿人,保障程度依照个体所在地区、所属医保性质有所差距。总体而言,城镇职工的基本医保报销比例高于城乡居民。整体而言,最低的报销比例达到60%,算上大病报销,报销比例可高达90%。

    但是,基本医保也有很多解决不了的问题。电影《我不是药神》中慢性粒细胞白血病患者吃不起的特效药“格列宁”,就不在基本医保的报销范围内,属于患者自费部分,官方渠道药价要近4万元一瓶。尽管近年来基本医保目录在不断扩大,但也难以在第一时间将最前沿的特效药纳入基本医保目录。

    十八大以后,国家对于基本医?!肮愀哺?、?;尽钡亩ㄎ?,进一步提出了“保障适度”原则。这意味着基本医保不会做到全保,在基本医保报销范围之外的医疗支出,应该由商业医疗险来补位。但商业医疗险目前发挥的作用非常小,因病致贫的问题仍然相当严重。

    据国务院发展研究中心金融研究所保险研究室副主任朱俊生介绍,2016年,在医疗机构服务收入来源中,基本医保支付了56%,个人自付40%,商业医保占比只有3.33%。他指出,中国商业医疗保险尽管发展很快,但仍处于较低水平。水平低体现在两个方面,一是对医疗卫生费用补偿水平低,二是专业水平低,问题重重。

    商业医疗险也是世界难题,各国的探索各异。从世界卫生组织的数据看,美国的商业医疗比重比较大,公共医疗保障体系较为完善的如英国、德国的商业医疗比重较小。中国社会医保占医疗机构服务来源的比重居中,但个人支出比重较大,商业保险比例太小,理应可有所作为。因为对于中国来说,医疗险市场基础薄弱,意味着存在很大的优化空间。在制度壁垒的破除、医疗体制改革的深入、科技进步等促进下,有望扩大商业医疗险的覆盖面和保障程度。

    争议百万医疗险

    在互联网保险兴起以前,大众对于商业医疗险相当陌生。一来因为产品贵,保障范围有限,多限定在医保目录内;二来因为保险的销售渠道主要靠保险业务员。

    线下产品依据保障范围和保险额度,大抵可分为中低端医疗险和高端医疗险。前者通常与年金、重疾险等长期险种绑定销售,保障范围也限定在医保目录内,为医保报销后的个人自付部分提供二次报销。高端医疗险主要面向企业高管一类的团险客户,为其提供私立医院、公立医院国际部的诊疗直赔服务,人均年保费从数万元到数十万元不等,个人客户只占极小部分。

    而互联网保险则不同,它抓住了年轻人线上购物的心理,将产品定价在数百元。在医疗险领域,互联网保险的一个典型代表就是百万医疗险。称之为百万医疗,是因为这类产品的报销上限都在百万元以上,多者甚至可以达到800万元。相对于传统在线下销售的医疗险而言,百万医疗无疑对消费者的保险意识进行了一场洗礼。年轻一代轻轻松松就在手机上完成了该款产品的购买。

    控费难题

    在众多业务条线中,保险公司对于传统商业医疗险并不热衷,因为在传统线下产品中,无论是中低端产品,还是高端医疗险,一旦出险,都能让保险公司赔得底儿掉。在销售策略上,不少保险公司只是把医疗险列作附加险,作为拉动年金等主险的敲门砖,或者作为获取大型企业高管客户资源的垫脚石。

    多位业内人士对财新记者表示,医疗险盈利的关键在于费用管控,但国内保险公司很难做到这一点。于内,险企专业性不够是主因;于外,公立医院处于强势地位,险企难以对医疗费用支出进行约束则是最大制约。

    道德风险

    保险公司面临的另一大难题,在于消费者的逆向选择,以及由此而来的道德风险。

    数据孤岛

    医疗险存在上述道德风险,一个核心因素在于各家医疗机构的数据尚未打通。

    专业能力待提升

    在中国,寿险公司、财险公司、健康险公司都可经营商业医疗险,但以健康险为专业的健康险公司,在经营上往往表现得并不专业。

    谋求突破

    面对当前大健康的风口,不少保险公司开始纷纷转型,力图构建“保险+医疗”闭环。但这条路能否走通,仍在探索当中。

    (来源:财新健康)

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